Registrasi Kandidat Mahasiswa

Jalur Pendaftaran Ujian Mandiri Prestasi Olahraga, Seni dan Keilmuan (POSK) Hafidz (Minimal 15 Juz) Kerjasama PEMDA

Isian Jalur Pendaftaran Wajib Diisi

Pilihan Program Studi Pertama Gizi Administrasi Rumah Sakit Teknik Keselamatan

Isian Program Studi Wajib Diisi

Pilihan Program Studi Kedua Gizi Administrasi Rumah Sakit Teknik Keselamatan

Isian Program Studi Wajib Diisi

Pilihan Program Studi Ketiga Gizi Administrasi Rumah Sakit Teknik Keselamatan

Isian Program Studi Wajib Diisi

Nomor Induk Siswa Nasional

Nomor Induk Kependudukan

Isian Nomor Induk Kependudukan Wajib Diisi

Nama Sesuai Dengan Ktp

Isian Nama Sesuai Dengan Ktp Wajib Diisi

Tempat Lahir Sesuai Dengan Ktp

Isian Tempat Lahir Sesuai Dengan Ktp Wajib Diisi

Tanggal Lahir Sesuai Dengan Ktp

Isian Tanggal Lahir Sesuai Dengan Ktp Wajib Diisi Dengan Format Tanggal-Bulan-Tahun (Dd-Mm-Yyyy), Gunakan Garis Datar Sebagai Pemisah Tanggal Bulan Dan Tahun Contoh: 31-12-1999

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Isian Jenis Kelamin Wajib Diisi

Status Pernikahan Belum Menikah Duda Janda Menikah Tidak Diisi

Isian Status Pernikahan Wajib Diisi

Agama Islam Katolik Protestan Hindu Budha Konghucu Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Lainnya

Isian Agama Wajib Diisi

Alamat Sesuai Dengan Ktp

Isian Alamat Sesuai Dengan Ktp Wajib Diisi

Propinsi Bali Bangka Belitung Banten Bengkulu DI Yogyakarta DKI Jakarta Gorontalo Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kepulauan Riau Lampung Maluku Maluku Utara Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) Nusa Tenggara Barat (NTB) Nusa Tenggara Timur (NTT) Papua Papua Barat Riau Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara Domisili Propinsi

Kabupaten BADUNG BANGLI BULELENG DENPASAR GIANYAR JEMBRANA KARANGASEM KLUNGKUNG TABANAN Domisili Kabupaten

Kecamatan Abiansemal Kuta Kuta Selatan Kuta Utara Mengwi Petang Domisili Kecamatan

Desa Abiansemal Angantaka Ayunan Blahkiuh Bongkasa Bongkasa Pertiwi Darmasaba Dauh Yeh Cani Jagapati Mambal Mekar Bhuwana Punggul Sangeh Sedang Selat Sibang Gede Sibang Kaja Taman Domisili Desa

Rukun Tetangga (Rt)

Isian Rukun Tetangga (Rt) Wajib Diisi

Rukun Warga (Rw)

Isian Rukun Warga (Rw) Wajib Diisi

Telepon Seluler

Isian Telepon Seluler Wajib Diisi Dan Terkoneksi Dengan Whatsapp

E-Mail (Surat Elektronik)

Isian Surat Elektronik Wajib Diisi

Kata Sandi

Kata Sandi Harus Lebih Dari 8 Karakter, Harus Mengandung Setidaknya 1 Huruf Besar, 1 Huruf Kecil, 1 Numerik Dan 1 Karakter Khusus.

Konfirmasi Kata Sandi

Isian Konfirmasi Kata Sandi Wajib Diisi